様式第3号(第2条関係)
　	知的障害者職親台帳	
登録	第　　　号		
	年　月　日		
職親	氏名	男女	世帯員	氏名	続柄	生年月日	職業	
	生年月日	年　　　月　　　日　生		　	　	　	　	
	住所	　						
	交通目標及び電話番号	局　　　　　番						
	職業	　						
	その経験年数	　						
	知的障害者に対する理解の程度	　						
事業所関係	名称所在地	　	事業の種類	　	　	
	従業人員
資本金	男	女	計	資本金	　	　	
		人	人	人				
	規模	敷地	m2	工場、店舗面積	　	m2	
	近隣の状況	　	
	作業環境	　	
	住込みの場合その住居の規模及び構造	　　〔　　　〕
建物　1階　　m2
面積　2階　　m2	木造、その他の区別	　	
		居室の数及び各室面積	m2	1人当たりの居室面積	m2	
	希望知的障害者数及びその勤務形態	通い	男　　人	その他の条件	　	
			女　　人			
		住込み	男　　人			
			女　　人			
指導訓練事項	　	
委託終了後の雇用の見込み	　	
適当と思われる知的障害者の範囲	　	
委託知的障害者氏名
	生年月日
	委託年月日
	委託予定期間	通い住込みの別	 委託更新その他
	
男・女	　	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	　	
備考