様式第11号(第5条関係)

入所依頼・委託決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　施設長　　　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　印

　知的障害者福祉法第16条第1項第2号の規定に基づき、次の者を貴施設に入所させることが適当と認められ、その入所を委託することに決定しましたので通知します。
障害者名	　	年　　月　　日生	男・女	
住所	　	
障害の程度	　	
委託期間	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
委託費用	　　　　　1月につき　　円	
　請求方法	　　　　　毎月　　日までに請求書を提出してください。	
　支払方法	　　　　　毎月　　日までに請求書を提出してください。	
　その他	　	
　　委託した知的障害者が無断で退所する等の事故が発生した場合は、速やかに伊勢崎市福祉事務所に通知してください。