様式第23号(第9条関係)

職親委託解除決定書

第　　　　　号
年　　月　　日

住所

氏名　　　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　印

　あなたに委託した次の者は、　　　　年　　月　　日委託を解除します。

氏名	　	
解除理由	　	
解除に伴う処置