様式第25号(第12条関係)
費用徴収額決定・変更通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　印

　知的障害者福祉法第15条の4及び第16条に規定する措置に要する費用について、同法第27条に基づきあなたから徴収する額を次のとおり決定(変更)しましたので通知します。

利用者氏名	　	
措置の内容	　	
費用徴収額	　　年　　　月分　　　　　　　　　　　　　円
　　年　　　月から　　月額　　　　　　　　円	
理由	　	
　教示
　　1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　　2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。