様式第2号(第3条関係)

ふくしプラザ利用許可申請書　　　	受付番号	　	
年　　月　　日
　　(宛先)ふくしプラザ指定管理者
住所　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　　
　次のとおり利用したいので申請します。
利用施設名	　	
附属設備	　	
利用日時	　	
行事名	　	集合予定人員	人	
行事内容	　	
	開演(開始)	時　　分	終演(終了)	時　　分	
会場責任者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	(　　)	

利用料金	円	
備考	　	
　※　太枠の中は、記入しないでください。