様式第5号(第5条関係)

年　　月　　日　

　　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　

ふくしプラザ利用料金承認申請書
　伊勢崎市ふくしプラザ条例第16条第2項の規定により、次のとおり利用料金を(決定・変更)したいので、承認を求めます。
区分	利用料金	
	午前	午後	夜間	全日	
多目的ホール	平日	　	　	　	　	
	土曜日、日曜日及び休日	　	　	　	　	
	ステージのみ	　	　	　	　	
浴室、交流室及びスポーツトレーニング・ルーム