様式第7号(第6条関係)

ふくしプラザ利用料金減免申請書

年　　月　　日

　　(宛先)ふくしプラザ指定管理者

住所　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
電話番号　　 (　　) 　　　

　次のとおり利用料金の減免を受けたいので申請します。
利用日時	　	
利用施設名	　	
行事名	　	
申請理由	　	
利用料金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
減免額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円