様式第9号(第7条関係)

ふくしプラザ利用取消許可申請書

年　　月　　日

　　(宛先)ふくしプラザ指定管理者

住所　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　

　次のとおり利用の取消しをしたいので申請します。
利用日時	　	
利用施設名	　	
行事名	　	
取消理由	　	
利用許可年月日	年　　月　　日	利用許可番号	　	
　※　利用許可書を添付してください。