様式第14号(第12条関係)

ふくしプラザ管理事業報告書

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　年度ふくしプラザ管理事業が完了したので、次の事項について関係書類を添えて報告します。

1　ふくしプラザの管理業務の実施状況及び利用状況
2　利用料金の収入の実績
3　ふくしプラザの管理に係る経費の収支状況

1　ふくしプラザの管理業務の実施状況及び利用状況
　(1)　施設名
　(2)　所在地
　(3)　開館状況
　　ア　年間開館日数　　　　　日
　　イ　開館時間
　　　　　　　　　　　時　　分～　　時　　分(　　時間　　分)

　(4)　保守管理状況

　(5)　備品管理状況

　(6)　行事実施状況

　(7)　月別利用者数
月	入館者数	備考	
4	　	　	
5	　	　	
6	　	　	
7	　	　	
8	　	　	
9	　	　	
10	　	　	
11	　	　	
12	　	　	
1	　	　	
2	　	　	
3	　	　	
計	　	　	

　(8)　研修会等参加状況

　(9)　職員健康診断受診状況

2　利用料金の収入の実績

3　ふくしプラザの管理に係る経費の収支状況

年度　　収支決算書

収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位　円
科目	収入額	説明	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

支出
科目	支出額	説明	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	
　上記のとおり報告いたします。

年　　月　　日　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名