様式第15号(第13条関係)

ふくしプラザ指定管理者変更事項届出書
年　　月　　日
(宛先)伊勢崎市長
届出者　所在地　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
　次のとおり　　年　　月　　日付けで	名称
主たる事務所の所在地
代表者	を変更したので、	
伊勢崎市ふくしプラザ条例施行規則第13条第1項の規定により届け出ます。
変更事項	変更後	変更前	
名称	　	　	
主たる事務所の所在地	　	　	
代表者	　	　	
注　1　次の書類を添付すること。
　　 ア　定款、寄附行為、規約その他これに類する書類
　　 イ　法人にあっては、当該法人の登記事項証明書
　　2　不要の文字を消去すること。