様式第1号(第2条関係)
(表)
　利用証番号　　　　　　　　　　　　発行年月日
　　　第　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
種別　　障　　介　　その他

ふくしプラザ

　浴室、交流室及びスポーツトレーニング・ルーム利用証

　1　氏名
　2　生年月日
　3　住所

(裏)
　4　電話番号

　5　緊急連絡先　氏名
　　　　　　　　 電話番号
　　　　　　　　 続柄

　注意　1　本証は、利用の際係員にお見せください。
　　　　2　係員から提示を求められたらお見せください。
　　　　3　住所等に変更が生じたときは、お申し出ください。