様式第3号(第3条関係)
ふくしプラザ利用許可書　　　　	許可番号	　	
(　　年　　月　　日申請)
住所　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　様
電話番号　　 (　　) 　　　
　次のとおり利用を許可します。
利用施設名	　	
附属設備	　	
利用日時	　	
行事名	　	集合予定人員	人	
行事内容	　	
	開演(開始)	時　　分	終演(終了)	時　　分	
会場責任者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	(　　)	

利用料金	円	許可印	　	
備考