様式第10号(第7条関係)

ふくしプラザ利用取消許可書

(　　年　　月　　日申請)

住所　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　様
電話番号　　 (　　) 　　　

　次のとおり利用の取消しを許可します。
利用日時	　	
利用施設名	　	
行事名	　	
取消理由	　	
利用許可年月日	年　　月　　日	利用許可番号	　	

備考	　	許可印