様式第11号(第8条関係)
ふくしプラザ利用料金還付申請書
年　　月　　日
　　(宛先)ふくしプラザ指定管理者

住所　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印
電話番号　　 (　　) 　　　
　次のとおり利用料金の還付を申請します。
利用日時	　	
利用施設名	　	
行事名	　	
申請理由	　	
利用許可年月日	年　　月　　日	利用許可番号	　	

還付内容	　	区分	金額	
		既納利用料金	円	
		還付率	％	
		還付額	円	
　※　利用許可書及び利用取消許可書を添付してください。
　　　太枠の中は、記入しないでください。