様式第5号(第3条関係)

　　年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　法人名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

デイサービスセンター利用料金承認申請書

　伊勢崎市みやまセンター条例第17条第4項の規定により、次のとおり利用料金を(決定・変更)したいので、承認を求めます。
区分	利用料金	
法定代理受領サービスに該当する通所介護費又は第1号通所事業通所サービス費	　	
法定代理受領サービスに該当しない通所介護費又は第1号通所事業通所サービス費	　	
備考