様式第12号(第10条関係)

みやまセンター管理事業報告書

　　年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　年度みやまセンター管理事業が完了したので、次の事項について関係書類を添えて報告します。

1　みやまセンターの管理業務の実施状況及び利用状況

2　利用料金の収入の実績

3　みやまセンターの管理に係る経費の収支状況

1　みやまセンターの管理業務の実施状況及び利用状況
　(1)　施設名

　(2)　所在地

　(3)　開所状況

　　ア　年間開所日数　　　　日
　　イ　開所時間
　　　　　　　　時　　分～　　時　　分(　　時間　　分)

　(4)　保守管理状況

　(5)　備品管理状況

　(6)　行事実施状況

　(7)　月別入館者数
入館者別

月別	本市住民	本市住民以外	計	
	無料	大人	小人	計	大人	小人	計	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(8)　通所介護及び第1号通所事業(デイサービス)利用者数等
月	事業実施日数	実利用人数	延利用人数	1日平均利用人数	1日平均利用	
					送迎	機械入浴	一般入浴	
4月	　	　	　	　	　	　	　	
5月	　	　	　	　	　	　	　	
6月	　	　	　	　	　	　	　	
7月	　	　	　	　	　	　	　	
8月	　	　	　	　	　	　	　	
9月	　	　	　	　	　	　	　	
10月	　	　	　	　	　	　	　	
11月	　	　	　	　	　	　	　	
12月	　	　	　	　	　	　	　	
1月	　	　	　	　	　	　	　	
2月	　	　	　	　	　	　	　	
3月	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　注　上記人数に第1号通所事業の利用者を含む場合は、当該利用者の人数を括弧書きで併記すること。

　(9)　研修会等参加状況

　(10)　職員健康診断受診状況
2　利用料金の収入の実績

3　みやまセンターの管理に係る経費の収支状況

　　年度　　収支決算書

収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位　円
科目	収入額	説明	
	　	　	
	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

支出
科目	支出額	説明	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	
　上記のとおり報告いたします。

　　年　　月　　日

法人名　　　　　　　　　　　　
代表者名