様式第15号(第18条関係)
健康診断書
氏名	　	住所	　	男女	生年月日	・　　・　　・　　　
(満　　　歳)	
	　						
傷病の状況(既応症含む。)	傷病名	発病年月日	治療開始年月日	治療の経過	
				在宅往診	看護者	入院手術	術後処置	その他特記事項　心電図X線等の検診結果含む。	症因固定年月日	
	1	　	　	　	　	有
無	〔	家族
専門職	有無	有無	　	　	
	2	　	　	　	　	有
無	〔	家族
専門職	有無	有無	　	　	
	3	　	　	　	　	有
無	〔	家族
専門職	有無	有無	　	　	
	4	　	　	　	　	有
無	〔	家族
専門職	有無	有無	　	　	
	5	　	　	　	　	有
無	〔	家族
専門職	有無	有無	　	　	
現症	傷病名
(上記番号)	　	医師所見	　	
	身長	cm	栄養状態	良　　　中　　　不良	身体機能状況	障害程度	1全身マヒ　3部分マヒ　5無
2片マヒ　　4不自由	
	体重	kg						
	脈拍	　	食欲	有　　　普通　　　無		歩行状況	1寝たきり　3室内は動ける
2起坐位　　4外へ出られる	
	体温	　	せき	多　　　少　　　　無				
	呼吸	　	たん	多　　　少　　　　無		食事
	1自分で可能　3全面介助
2一部介助	
	血圧
	最高
最低	便通
	普通　　便秘　　下痢
(週　　回・位)				
						入浴
	1自分で可能　3全面介助
2一部介助	
			尿
	蛋白	糖　(尿意頻数)
　　　有無				
	聴力
	右
左					排泄
	1トイレへ行ける 3おむつ使用
2便器等使用	
			褥瘡
	有無	部位
大きさ				
							洗面歯の手入整髪	1自分で可能　3全面介助
2一部介助	
	視力
	右
左	精神状態	良無	認知症	(重・中・軽)				
								リハビリ計画	1している　　　3していない
2やればできる　4望めない	
										
	認知症の種類	1　脳血管性認知症　　　3その他
　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　)
2　アルツハイマー型認知症(詳細を明記してください。)	投薬注射の内容	　	
	その他特記事項	　			
	感染性疾患の有無	無有	病名等
結核	処遇上必要な検査事項	　HBS抗原　　　＋・－
血清梅毒反応　　方法(　　)＋－	
デイ・サービス利用に対する医師の意見	　	
　　上記のとおり診断いたしました。
年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医師氏名