様式第3号(第2条関係)
　	受付番号	　	
	許可番号	　	

みやまセンター団体利用許可書
年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　

　次のとおり利用を許可します。
利用日時	年　　　月　　　日(　)午	前

後	時　分から午	前

後	時　分まで	
利用人員	人	内訳	人
人
人
人	

利用料金	円	許可印	　	
備考