様式第7号(第3条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印

デイサービスセンター利用料金承認書

　　　年　　月　　日付けで承認申請のあったデイサービスセンターの利用料金については、次のとおり承認する。
区分	利用料金	
法定代理受領サービスに該当する通所介護費又は第1号通所事業通所サービス費	　	
法定代理受領サービスに該当しない通所介護費又は第1号通所事業通所サービス費	　	
備考