様式第9号(第6条関係)

みやまセンター利用料金還付申請書

年　　月　　日

　　(宛先)みやまセンター指定管理者

申請者　住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　印　
電話番号　　(　　)　　　　

　次のとおり利用料金の還付を申請します。
利用日時	年　　　月　　　日(　)午	前

後	時　分から午	前

後	時　分まで	
申請理由	　	

還付内容	　	区分	金額	
		既納利用料金	円	
		還付率	％	
		還付額	円	
　※　利用許可書を添付してください。
　　　太枠の中は、記入しないでください。