様式第14号(第18条関係)
デイサービス利用申請書
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　デイサービスを利用したいので、次のとおり申請します。
利用者	ふりがな
氏名	　	生年月日	　　　(　　歳)

　　　年　月　日	性別	　	
	住所	　	TEL	―	
同居家族	主たる介護者(◎印)	氏名	続柄	生年月日	勤務先・TEL	
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希望するサービス	ア　生活指導　イ　日常動作訓練　ウ　養護　エ　介護教室
オ　健康チェック　カ　送迎　キ　入浴サービス　ク　給食サービス	
通所の方法	1　1人で行く	2　家族が送迎する	3　送迎サービスの実施	　A　自宅
　B　指定場所	
希望する理由	民生委員・児童委員　　　　　
(TEL)