様式第16号(第18条関係)
調査表
日常生活の状況	1	歩行	1杖等を使用し、かつ、時間がかかっても自分で歩ける	2付添いか手や肩を貸せば歩ける	3歩行不可	4普通	
	2	排せつ	1A自分で昼夜とも便所でできる
 B自分で昼は便所、夜は簡易便器を使ってできる	2 A介助があれば簡易便器でできる
　B夜間はオムツを使用する	3常時、オムツを使用している

 1日平均使用枚数
(　　　　枚)	4普通	
	3	食事	1スプーン等を使用すれば自分で食事ができる	2スプーン等を使用し一部介助すれば食事ができる	3寝たままで食べさせなければ食事ができない	4普通	
	4	入浴	1自分で入浴でき洗える	2 A自分で入浴できるが洗うだけ介助を要する
　B浴槽の出入りに介助を要する	3 A自分でできないので全て介助をしなければならない
　B特殊浴槽を利用している
　C清拭を行っている	4普通	
	5	着脱衣	1自分で着脱ができる	2手を貸せば着脱できる	3自分でできないので全て介助をしなければならない	4普通	
	6	記憶障害	1物忘れ、置き忘れが目立つ	2最近の出来事が分からない	3自分の名前が分からない、寸前のことも忘れる	4普通	
	7	失見等

場所・時間分からない	1異なった環境に置かれると一時的にどこにいるか分からなくなる	2時々自分の部屋がどこにあるか分からない	3自分の部屋が分からない	4普通	
	8	睡眠等	1時々夜寝付かないことがある	2時々夜間目を覚まし騒ぎたてることがある	3いつも夜間目を覚まし騒ぎたてる	4普通	
	9	攻撃行為	1攻撃的な言動を吐く	2乱暴な振る舞いを行う	3人に暴力を振るう	4普通	
	10	自傷行為	1自分の衣服を裂く、破く	2自分の身体を傷つける	3自殺を図る	4普通	
	11	火の扱い	1火の不始末をすることがある	2火の不始末が時々ある	3火を常に弄ぶ	4普通	
	12	はいかい・
あてもなく歩き回る	1ときどき部屋内でうろうろする	2家中をあてもなく歩き回る	3屋外をあてもなく歩き回る	4普通	
	13	異常興奮	1ときには興奮し騒ぎたてる	2しばしば興奮し騒ぎたてる	3いつも興奮している	4普通	
	14	不潔行為	1衣服等を汚す	2場所を構わず放尿排便をする	3 Aふん尿を弄ぶ
　B便を食べてしまう	4普通	
	15	失禁
(おもらし)	1誘導すれば自分でトイレに行く	2時々失禁をする
　(おもらし)	3常に失禁をする
　(おもらし)	4普通	
かかりつけ病院名	(TEL　　　　　)	
過去の病名	　	感染性疾患	
現在の病名	　	1無　2有	
身障手帳	1無　　2有　　(　　　種　　　　級障害名　　　　　　　　　　　)	
特に希望することや心掛けてほしいこと