様式第１７号（第１９条関係）

デイサービス利用決定（却下）通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありましたデイサービス利用については、次のとおり決定（却下）しましたので通知します。
決　　　　　　　　　　　　定	利用者名		
	サービスの
内容	ア　生活指導　イ　日常動作訓練　ウ　養護　エ　介護教室
オ　健康チェック　カ　送迎　キ　入浴サービス　ク　給食サービス	
	開始日	・　　　　　　年　　月　　日以後から

・別途　施設から指示のある日から
　（利用日については、事前に施設へ連絡してください。）	
	指示事項	１　詳細については、施設
　（　　―　　　）から連絡がありますので、その指示に従ってください。
２　利用の際は、その都度、別に定める額を施設に納付してください。
３　通所当日、利用しない場合は、当日朝　時までに施設へ連絡してください。	
却　　下	理由		
教示
１　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、伊勢崎市を被告として（訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
３　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。