様式第18号(第19条関係)
デイサービス利用者台帳
番号	氏名	性別	生年月日	住所
連絡先(相手方・電話番号)	身体障害者の区分等	開始年月日	廃止年月日	サービスの内容	備考
(他サービス受給状況)	
						利用回数等	理由			
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)	　	
　	　	男女	・　・	(　　　　)	寝たきり(車椅子・ベッド)
虚弱・認知症(　　　　　)	　	　	基本　通所(入浴・給食)