様式第19号(第20条関係)
デイサービス利用変更届
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　デイサービスの利用について、次のとおり変更がありましたので届出します。
1　住所等について、次のとおり異動しました。	
変更前	　	
変更後	　	
理由	　	異動年月日	年　　月　　日	
2　サービスを次の理由により辞退します。
　(1)　対象老人が施設入所したため(施設名　　　　　　　　　　　　　　　)
　(2)　対象老人が入院したため　　(病院名　　　　　　　　　　　　　　　)
　(3)　対象老人が死亡したため　　(死亡年月日　　　　・　　　・　　　　)
　(4)　その他	
3　その他