様式第4号(第3条関係)

　　年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

境社会福祉センター利用料金承認申請書

　伊勢崎市境社会福祉センター条例第14条第2項の規定により、次のとおり利用料金を(決定・変更)したいので、承認を求めます。
区分	利用料金	
　	　	
　	　	
備考