様式第6号(第4条関係)

境社会福祉センター利用料金減免申請書

年　　月　　日

　　(宛先)境社会福祉センター指定管理者

申請者　住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
電話番号　　 (　　) 　　　

　次のとおり利用料金の減免を受けたいので申請します。
利用日時	年　　　月　　　日(　)午	前

後	時　分から午	前

後	時　分まで	
申請理由	　	
利用料金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
減免額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円