様式第11号(第11条関係)

境社会福祉センター指定管理者変更事項届出書

　　年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

届出者　所在地　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

　次のとおり　　　　　年　月　日付けで	名称
主たる事務所の所在地
代表者	を変更したので、伊	
勢崎市境社会福祉センター条例施行規則第11条第1項の規定により届け出ます。

変更事項	変更後	変更前	
名称	　	　	
主たる事務所の所在地	　	　	
代表者	　	　	
注　1　次の書類を添付すること。
　　　ア　定款、寄附行為、規約その他これに類する書類
　　　イ　法人にあっては、当該法人の登記事項証明書
　　2　不要の文字を消去すること。