様式第3号(第2条関係)
　	受付番号	　	
	許可番号	　	
境社会福祉センター団体利用許可書
年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　様
電話番号　 (　　) 　　　　
　次のとおり利用を許可します。
利用日時	　　　　　　　　　　　　前　　　　　　　　　前
　　年　　月　　日(　)午　　　時　　分から午　　　時　　分まで
　　　　　　　　　　　　後　　　　　　　　　後	
団体名	　	
利用目的	　	
利用人員	人	利用施設名	　	

利用料金	円　	許可印	　	
備考