様式第11号(第4条関係)
養護受託申出書
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市福祉事務所長
氏名　　　　　　　　　
年　　月　　日生
　老人福祉法第11条第1項第3号に規定する養護受託者になりたいので、次のとおり申し出ます。
本人の状況	現住所	電話番号　　　　　	性別	男・女	
	本籍地	　	健康状態	　	
	職業	　	収入月額	円	信仰	　	
家族の状況	氏名	続柄	年齢	職業	収入月額	摘要	
	1	　	　	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	宅地面積　　　　平方メートル
　　　　　　　　(自家・借家・借間)
建築面積　　　　平方メートル
　　　　　　　　(平屋・2階建て)
部屋数　　　　畳　　室　　　　畳　　室	老人を入居させる部屋の状況	専用

共用(共用者)

　　　　　　　　
　　階　　　畳　	
養護受託を希望する理由	　	
受託老人についての希望	　	
その他参考事項