様式第23号(第9条関係)

葬祭依頼書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　　　　　　　　印

　老人福祉法第11条第2項の規定により、次の者の葬祭を行うことを依頼します。
死亡者氏名	(男・女)

(　　年　　月　　日生)	
死亡年月日	年　　　月　　　日	
備考
具体的内容を記入すること。