様式第24号(第9条関係)
葬祭	承諾
不承諾	書	
第　　　　　号
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市福祉事務所長

施設長又は養護受託者　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　老人福祉法第11条第2項の規定により、　　　　　　年　　月　　日第　　号で依頼のありましたことにつき次のとおり回答します。

　1　承諾、不承諾の別
　　　　　　承諾　　　不承諾
　2　理由

　3　葬祭の内容
死亡者氏名	年　　月　　日生	死亡年月日	年　　月　　日	
葬祭日	年　　月　　日	
備考		
　(注)　1　不要の文字を抹消すること。
　　　　2　2は不承諾の場合に記載し、3は承諾の場合に記入すること。
　　　　3　承諾書提出後、上記内容に変更を生じた場合は、再提出すること。