様式第25号(第10条関係)

通告書

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市福祉事務所長

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　

　次の者は、老人福祉法第11条に規定する措置を要すると認められるので、通告します。

氏名	　	性別	男　・　女	
生年月日	(　　歳)
年　　月　　日生	電話	　	
住所	　	　	　	
本籍	　	
職業	　	
措置を要すると認められる理由