様式第19号(第7条関係)

措置開始通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　　　　　　　　印

　次のとおり老人福祉法による措置を開始決定したから通知します。
氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
住所	　	
開始の時期	年　　月　　日	措置の種類	　	
開始の理由	　	
委託先	名称
(氏名)	　	
	住所	　	
措置費	事務費	生活費	　	　	合計	
基準額	　	　	　	　	　	
　　年　　月分は日割計算	　	　	　	　	　	
加算額	冬期加算
(11月～3月)	期末加算
(12月1日)	被服費加算
(4月1日)	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
費用徴収額	円(　　月分は日割計算により　　　　円)	
　教示
　　1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　　2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。