様式第29号(第13条関係)

負担金徴収額決定(変更)通知書(扶養義務者用)
年　　月　　日

　　(納入義務者)
　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　印

　次の老人ホーム入所者に係る老人福祉法第11条に規定する措置に要する費用について、同法第28条の規定に基づき、あなたから徴収する負担金の額を次のとおり決定(変更)したので通知します。

入所者氏名	　	
施設名	　	
費用徴収額	年　　月から　　月額　　　　　　　　　円　　	
理由	　	
　教示
　　1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　　2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。