様式第2号(第2条関係)
台帳　(1)

　ケース番号　　　　　

措置台帳

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	措置種類入所施設名	　	　	
　	

台帳　(2)
ふりがな
氏名	　	生年月日	年　月　日	年齢	歳	性別	男・女	
住所	　	電話番号	　	
本籍地	　	
生活の状況	健康・弱い・時々が床・常時が床・1人では(寝具の上げ下げ・食事・用便・寝起き・歩行・洗面・入浴・洗濯・着替え)ができない。	
身体の状況	身体障害名(　　　　　　　　)・等級(　　)種(　　)級
疾病名　　　　　　　　　　　発病年月日	
身上の状況	性格	　	信仰	　	その他	　	
介護者の状況	　	
世帯員の状況	氏名	続柄	生年月日	年齢	職業	備考	
	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	敷地面積
建築面積
自家・借家・借間・アパート
一戸建・長屋　平家・2階建
室数　　　畳×　　畳×
　　　　　畳×　　畳×	対象者が使用している部屋の状況	専用・共用　　　階　　畳
採光　(良・普・悪)
陽当　(良・普・悪)
通風　(良・普・悪)
採暖　(良・普・悪)	
生計中心者の市町村民税課税状況	1　生活保護法による被保護世帯
2　市町村民税非課税世帯
3　市町村民税課税世帯(均等割)　　　　　　　　　　　　　　　　円
4　市町村民税課税世帯(所得割)　　　　　　　　　　　　　　　　円
5　所得税課税世帯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

台帳　(3)
近親者の状況	氏名	続柄	生年月日	年齢	職業	住所及び電話番号	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　の利用状況等
　在宅福祉サービス	　	
費用徴収額	本人	主たる扶養義務者	
	階層	　	徴収月額	円	階層	　	徴収月額	円	
	積算内訳	収入の種別	金額	1　生活保護法による被保護世帯

2　市町村民税非課税世帯

3　市町村民税課税世帯(均等割のみ)

(　　　　　　　円)
4　市町村民税課税世帯(所得割)

(　　　　　　　円)
5　所得税課税世帯

(　　　　　　　円)	
		　	　		
		計	円		
		必要経費の内訳	金額		
		　	　		
		計	円		
		差引費用徴収対象収入	円		

台帳　(4)
　扶養義務者等の状況(系統図)

　(注)　主(被措置者)と生計を一にする者について、朱線で囲むこと。