様式第4号(第2条関係)
面接(通告)記録票
年　　月　　日　No.　　
所長	　	副所長	　	課長	　	係長	　	係	　	面接者	　	
援護を受けようとする者(本人)	ふりがな
氏名	(　歳)(男・女)	住所	　	
			本籍	筆頭・　	
来訪者氏名	　	住所電話番号	　	本人との関係	　	
来訪目的	　	
家庭の状況	続柄	氏名	生年月日	歳	職業	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	　	電話番号	
他法	　	生活保護歴	　	
扶養義務者の状況	
続柄	氏名	歳	住所	電話	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
交付書類	　	
福祉サービスの利用状況	　	
(担当所見)