様式第5号(第2条関係)
措置決定調書
(1)
ケース番号	　	氏名	　	
伺番号の(　)のとおり決定してよいでしょうか。
　なお、御決裁の上は、例文により通知してよいでしょうか。	
所長	副所長	課長	係長	　	支払台帳	　	係	
決裁年月日	年　月　日	施行年月日	年　月　日	起案年月日	年　月　日	
伺番号の(　)のとおり決定してよいでしょうか。
　なお、御決裁の上は、例文により通知してよいでしょうか。	
所長	副所長	課長	係長	　	支払台帳	　	係	
決裁年月日	年　月　日	施行年月日	年　月　日	起案年月日	年　月　日	
伺番号の(　)のとおり決定してよいでしょうか。
　なお、御決裁の上は、例文により通知してよいでしょうか。	
所長	副所長	課長	係長	　	支払台帳	　	係	
決裁年月日	年　月　日	施行年月日	年　月　日	起案年月日	年　月　日	
伺番号の(　)のとおり決定してよいでしょうか。
　なお、御決裁の上は、例文により通知してよいでしょうか。	
所長	副所長	課長	係長	　	支払台帳	　	係	
決裁年月日	年　月　日	施行年月日	年　月　日	起案年月日	年　月　日	
伺番号の(　)のとおり決定してよいでしょうか。
　なお、御決裁の上は、例文により通知してよいでしょうか。	
所長	副所長	課長	係長	　	支払台帳	　	係	
決裁年月日	年　月　日	施行年月日	年　月　日	起案年月日	年　月　日	

措置決定欄
(2)
伺　番号	措置内容	理由及び備考	
(　　)	措置年月日	措置の種類	　	冬期加算　　　　円
　　　(11月から3月まで)
期末加算　　　　円
　　　(毎年12月に限る。)
被服費加算　　　円
　　　(毎年4月に限る。)	
		措置費	生活費	円		
	・
　
・		事務費	円		
			　	円		
			計	円		
		費用徴収額	本人　　　円
扶養　　　円		
伺　番号	措置内容	理由及び備考	
(　　)	措置年月日	措置の種類	　	冬期加算　　　　円
　　　(11月から3月まで)
期末加算　　　　円
　　　(毎年12月に限る。)
被服費加算　　　円
　　　(毎年4月に限る。)	
		措置費	生活費	円		
	・
　
・		事務費	円		
			　	円		
			計	円		
		費用徴収額	本人　　　円
扶養　　　円		
伺　番号	措置内容	理由及び備考	
(　　)	措置年月日	措置の種類	　	冬期加算　　　　円
　　　(11月から3月まで)
期末加算　　　　円
　　　(毎年12月に限る。)
被服費加算　　　円
　　　(毎年4月に限る。)	
		措置費	生活費	円		
	・
　
・		事務費	円		
			　	円		
			計	円		
		費用徴収額	本人　　　円
扶養　　　円		
伺　番号	措置内容	理由及び備考	
(　　)	措置年月日	措置の種類	　	冬期加算　　　　円
　　　(11月から3月まで)
期末加算　　　　円
　　　(毎年12月に限る。)
被服費加算　　　円
　　　(毎年4月に限る。)	
		措置費	生活費	円		
	・
　
・		事務費	円		
			　	円		
			計	円		
		費用徴収額	本人　　　円
扶養　　　円		
伺　番号	措置内容	理由及び備考	
(　　)	措置年月日	措置の種類	　	冬期加算　　　　円
　　　(11月から3月まで)
期末加算　　　　円
　　　(毎年12月に限る。)
被服費加算　　　円
　　　(毎年4月に限る。)	
		措置費	生活費	円		
	・
　
・		事務費	円		
			　	円		
			計	円		
		費用徴収額	本人　　　円
扶養　　　円