様式第7号(第2条関係)
措置費支払台帳
　(　　年度)
ケース番号	　	施設名又は養護受託者氏名	　	入所年月日	年　月　日	退所年月日	年　月　日	
入所者氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　月　日	入所前住所	　	
月別	生活費	事務費	小計	　	　	葬祭費	移送費	合計	摘要	
				　	　	　	　					
4月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被服費加算	
5月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	冬期加算	
12月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	期末加算
冬期加算	
1月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	冬期加算	
2月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	冬期加算	
3月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	冬期加算	
合計