様式第15号(第6条関係)

養護委託書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　　　　　　　　印

　老人福祉法第11条第1項第3号の規定により、次のとおり、あなたに養護を委託します。
委託者	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	性別	男・女	
	現住所	　	
	本籍地	　	
	職業	　	
委託開始年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　注意すべき事項
　　1　受託者は、委託を受けた老人について深い理解と愛情をもって老人を養護し、その老人の福祉を増進するようにすること。
　　2　受託者は、老人の特殊性に応じて変化に富んだ食事を与えることとし、熱量及びたん白質脂肪等の栄養素についても十分考慮されたものを与えること。
　　3　受託者は、老人の意に反した労働を強制してはならないこと。
　　4　受託費は、毎月7日までに請求すること。
　　5　老人が疾病により医療機関における診療等を必要とする場合は、福祉事務所長に連絡すること。
　　6　老人に関し、特別の事情の変更を生じたときは、必要に応じて福祉事務所長に届け出ること。
　その他
　　1　受託者又は老人が相互の関係において損害を被った場合、福祉事務所長は、その賠償の責めを負わないこと。
　　2　市長が老人の養護について必要な指導をしたときは、受託者は、これに従わなければならないこと。