様式第16号(第6条関係)

入所(養護)承諾(不承諾)書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市福祉事務所長

施設長又は養護受託者　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　　　　　年　　月　　日第　　号により	入所委託
養護委託	のありましたことにつき、次のと	
おり回答します。

1	入所等に係る老人	住所	　	
		氏名	　	
2	承諾・不承諾の別	　	
3	理由	　	
　(注)　1　不要の文字を抹消すること。
　　　　2　不承諾の場合は、理由を記載すること。