様式第18号(第6条関係)

委託解除通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　　　　　　　　印

　老人福祉法第11条の規定により、さきに養護委託をした次の者について、次のとおり養護委託を解除します。
氏名	年　　　月　　　日生	
解除の理由	　	
解除の時期	年　　　月　　　日限り