様式第26号(第11条関係)
措置費	(概算払)
(精算)	請求書	
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市福祉事務所長

施設長　　　　　　　　　
養護受託者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　老人福祉法第11条の規定による老人保護措置費を次のとおり請求します。

　　請求額　金　　　　　　　　　　　　円　…　A＋B
　1　　　　年度　　月分概算請求額　　 円　…　A(別紙内訳書のとおり)
　2　前月分(　年度　月)過不足額　　　 円　…　B(b－a)
　　　①　前月分概算払受領額　　　　　円　…　a
　　　②　前月分精算所要額　　　　　　円　…　b(別添精算書のとおり)