別紙
内訳書
　　　　　　年度　　月分
施設名　　　　　　　　
被措置者氏名	措置日数	事務費	生活費	その他	合計	備考	
			一般生活費	被服費加算	期末加算	小計				
			在所日数	基準額＋冬期加算
(　　円)(　　円)	入院日数	入院患者日用品費							
						基準額＋冬期加算
(　　円)(　　円)							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
小計