様式第27号(第12条関係)

措置費精算書

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市福祉事務所長

施設長　　　　　　　　　
養護受託者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　　　　　年度　　月分の老人福祉法による老人保護措置費の精算所要額は、次のとおりです。

　1　精算所要額　　　　金　　　　　　　　　　　　円

　2　　　　　年度　　月分精算所要額内訳(別紙内訳書のとおり)