様式第1号(第2条関係)
在宅老人福祉台帳	対象者氏名	　	

登録番号	第号	年　　月　　日交付	個人番号	　	　	生活歴	出生地　　市内　　　　　　　　市外　　　　　　親の仕事
兄弟　　　　　　　人　　　　第　　　　子
学歴　　未就　　　　　　　学校卒業し　　　　　　　　の仕事に就いた。
婚姻歴　　　　　　　年頃　　　出身の　　　　　と結婚し　　　　　　　に　　　　　住居を構え　　　　　人の子供に恵まれる。
その他	
ふりがな
対象者氏名	　	生年月日	・　・	性別	男・女				
住所	伊勢崎市
電話番号　　　　　				
本籍地	　	介護者	電話番号　　　　　				
					病歴	発病時期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入院等の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
かかりつけの医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
世帯員の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	備考				
	1	本人	――	―――――	　	　				
	2	　	　	・　　・	　	　				
	3	　	　	・　　・	　	　				
	4	　	　	・　　・	　	　				
	5	　	　	・　　・	　	　				
	6	　	　	・　　・	　	　		身上状況	性格	　	信仰	　	嗜好・他	　	
	7	　	　	・　　・	　	　		住居状況	○敷地面積　　m2(　　　　名義)
○建築面積　　m2(　　　　名義)
○自家・借家・借間・アパート
○1戸建・長屋　　○平屋・2階建
○室数　　畳×　　畳×　　畳×	対象者が使用している部屋の状況	○専用・共用　　　階　　畳
○採光　(良・普・悪)
○陽当　(良・普・悪)
○通風　(良・普・悪)
○採暖　(良・普・悪)	
	8	　	　	・　　・	　	　						
緊急連絡先	氏名	続柄	生年月日	職業	住所	電話番号						
	　	　	・　　・	　	　	　						
								障害名	　	障害程度	等級　　種　　級　第　　号
年　　月　　日　　交付	
	　	　	・　　・	　	　	　						
	　						
	続柄	氏名	生年月日	住所	電話番号		　	
	　	　	・　　・	　	　		―自宅付近の地図―	―備考―	
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担当民生委員	電話番号