○　日常生活の自立度	　○認知症等精神の状況・問題行動	
自立	ランクJ	何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する。	　	1　交通機関等を利用して外出する。	　	項目	無	軽度	中度	重度	
			　	2　隣近所へなら外出する。							
						記憶障害	　	　	物忘れ、置き忘れが目立つ	　	最近の出来事が分からない	　	自分の名前が分からない、寸前のことも忘れる	
準寝たきり	ランクA	屋内での生活はおおむね自立しているが、介助なしには外出しない。	　	1　介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する。										
						失見当	　	　	異なった環境に置かれると一時的にどこにいるか分からなくなる	　	時々自分の部屋がどこにあるのか分からない	　	自分の部屋が分からない	
			　	2　外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている。										
寝たきり	ランクB	屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ。	　	1　自分で車椅子に移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う。		攻撃行為	　	　	攻撃的な言動を吐く	　	乱暴な振る舞いを行う	　	他人に暴力を振るう	
						自傷行為	　	　	自分の衣服を裂く、破く	　	自分の身体を傷つける	　	自殺を図る	
			　	2　介助により車椅子に乗ることができる。										
	ランクC	1日中ベッド上で過ごし、排泄・食事・着替において介助を要する。	　	1　自力で寝返りをうつ。		火の扱い	　	　	火の不始末をすることがある	　	火の不始末が時々ある	　	火を常に弄ぶ	
			　	2　自力でも寝返りもうたない。										
						徘徊	　	　	時々室内をうろうろする	　	家中をあてもなく歩き回る	　	屋外をあてもなく、歩き回る	
いつからその状態に至ったか	　　　　　年　　　　月頃より										
　										
		不穏興奮	　	　	時には興奮し、騒ぎたてる	　	しばしば興奮し、騒ぎたてる	　	いつも興奮している	
実態調査の有無	有　・　無	調査年度	　　　年度・　　　年度・　　　年度・　　　年度・　　　年度										
○　身体の状況										
		不潔行為	　	　	衣服等を汚す	　	場所を構わず放尿、排便をする	　	糞尿を弄ぶ	
視力	　	普通	　	やや悪い	　	人や物の動きが分かる	　	視力がなく、全く見えない										
										失禁	　	　	誘導すれば自分でトイレに行く	　	時々失禁する	　	常に失禁する	
聴力	　	普通	　	大声で聞こえる	　	耳元で大声で聞こえる	　	全く聞こえない										
言語	　	普通	　	聴き取りにくい	　	聴き取れない	　	全く言語が発せられない		特記事項	　	
特記事項	　				
			○　利用状況	
○日常生活動作の状況		　	決定日	実施機関等	備考	
項目	可能	軽度	中度	重度		ヘルパー派遣	・　　・	　	　	
歩行	　	　	杖等を使用し、かつ時間がかかっても自分で歩ける	　	付添いが手や肩を貸せば歩ける	　	歩行不能
(寝たきり)						
									デイサービス	・　　・	　	　	
									ショートステイ	・　　・	　	　	
排泄	　	　	自分で昼は便所、夜は簡易便器を使ってできる	　	介助があれば簡易便器	　	常時おむつを使用している		　	・　　・	　	　	
				　	夜はおむつを使用				　	・　　・	　	　	
													
									　	・　　・	　	　	
食事	　	　	スプーン等を使用すれば自分で食事ができる	　	スプーン等を使用し一部介助すれば食事ができる	　	臥床のままで食べさせなければ食事ができない						
									　	・　　・	　	　	
									　	・　　・	　	　	
入浴	　	　	時間をかければ自分で入浴ができ、洗える	　	自分で入浴できるが、洗うときだけ介助を要する	　	自分でできないので全て介助しなければならない。						
									　	・　　・	　	　	
									　	・　　・	　	　	
				　	浴槽の出入りに介助を要する	　	特殊浴槽を利用している		　	・　　・	　	　	
									○　備考	
						　	清拭を行っている		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
着脱	　	　	時間をかければ自分で着脱ができる	　	手を貸せば着脱ができる	　	自分でできないので全て介助しなければならない。			
整容	　	　	やや時間がかかっても介護者なしに自由に行える	　	タオルで顔を拭いてもらうなど一部介助を要する	　	全面的に介助を要する			
意思疎通	　	　	おおむね通じる	　	ある程度通じる	　	ほとんど通じない			
特記事項