様式第5号(第4条関係)

　　年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

市民プラザ利用料金承認申請書

　伊勢崎市民プラザ条例第17条第2項の規定により、次のとおり利用料金を(決定・変更)したいので、承認を求めます。

1　本館
区分	時間区分	
	午前	午後	夜間	全日	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
2　体育館
区分又は利用の目的	時間区分	
	午前	午後	夜間	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
3　附属設備
附属設備の名称	単位	利用料金