様式第7号(第5条関係)

市民プラザ利用料金減免申請書

年　　月　　日

　　(宛先)市民プラザ指定管理者

　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話　　　　(　　)　　　　　　　　

　次のとおり利用料金の減免を受けたいので申請します。
利用日時	　　　　年　　　　月　　　　　日(　　曜日)　　時　　分から

　　　　年　　　　月　　　　　日(　　曜日)　　時　　分まで	
利用施設名	　	
行事名	　	
申請理由	　	
利用料金	円	
決定内容	　	
減免額	円	
　※太枠の中は、記入しないでください。