様式第1号(第2条関係)

市民プラザ利用許可申請書(本館用)	受付番号	　	
	許可番号	　	

　　年　　月　　日

　　(宛先)市民プラザ指定管理者

　郵便番号　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　
　電話　　　(　　)　　　　　

　次のとおり利用したいので申請します。
利用施設名	　　ホール　　　調理実習室　　工房室　　第1研修室　　　第2研修室　　第3研修室　　会議室
　　相談室　　　茶室　　　　　第1和室　　第2和室　　　　小会議室　　第1実習室　　第2実習室
　　第3実習室　　第4実習室　　音楽室　　プレイルーム　　陶芸炉室	
利用日時	　　　　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分から　　時　　分まで
　　　　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分から　　時　　分まで	入場料等	　　　日
開演　：
終演　：	
		無料・関係者
有料(　　　円)		
行事名	　	附属設備	要・不要	
会場責任者	氏名	　	電話	　　(　　)	予定集合人数	人	

　利用料金	　	　附属設備利用料金　　　　　　　　　　(単位　：円)	
　	時間区分	　	品名	単位	利用料金	利用数	回数	金額	
	午前	午後	夜間	全日	計		フルコンサートピアノ	1台	　	　	　	　	
	午前9時から正午まで	回数	午後1時から午後5時まで	回数	午後6時から午後10時まで	回数	午前9時から午後10時まで	回数	　		ホール拡声装置	一式	　	　	　	　	
											金屏風	1双	　	　	　	　	
ホール	リハーサル仕込み	平日	　	　	　	　	　	　	　	　	　		演台	一式	　	　	　	　	
		土日・祝日	　	　	　	　	　	　	　	　	　		司会台	1台	　	　	　	　	
	平日	　	　	　	　	　	　	　	　	　		展示パネル	1枚	　	　	　	　	
	土日・祝日	　	　	　	　	　	　	　	　	　		アップライトピアノ	1台	　	　	　	　	
調理実習室	　	　	　	　	　	　	　	　	　								
工房室	　	　	　	　	　	　	　	　	　		ビデオ装置	一式	　	　	　	　	
第1研修室	　	　	　	　	　	　	　	　	　		レクチャーアンプ	一式	　	　	　	　	
第2研修室	　	　	　	　	　	　	　	　	　								
第3研修室	　	　	　	　	　	　	　	　	　		ビデオプロジェクター	一式	　	　	　	　	
会議室	　	　	　	　	　	　	　	　	　								
相談室	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	
茶室	　	　	　	　	　	　	　	　	　								
第1和室	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	
第2和室	　	　	　	　	　	　	　	　	　		合計	　	　	　	　	　	
小会議室	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
第1実習室	　	　	　	　	　	　	　	　	　		注記	
第2実習室	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
第3実習室	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
第4実習室	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
音楽室	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
プレイルーム	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
陶芸炉室	　　　　円×　　時間(　　時　分から　　時　　分まで)	　	　	
合計	　		

利用料金	円	許可印	＊太枠の中は、記入しないでください。	
附属設備利用料金	円	　		
入場料割増料50／100	円			
営利行為割増料50／100	円			
市外割増料30／100	円			
時間超過割増料30／100	円			
合計	円